Причиной авиакатастрофы мог быть сердечный приступ у пилотаПричиной авиакатастрофы мог быть сердечный приступ у пилота
- Родительская категория: Новости
- Категория: Общество
- 1899
-
03 Март 2015
Межгосударственный авиационный комитет (МАК) представил отчет о расследовании крушения самолета CRJ-200 29 января 2013 года.
Напомним, что воздушное судно выполняло регулярный рейс «Кокшетау-Алматы». При заходе на посадку в сложных метеоусловиях в аэропорту Алматы самолет столкнулся с землей и разбился. Погибли все, кто находился на борту, - 21 человек, включая членов экипажа. По данным комиссии МАК, которая занималась расследованием причин трагедии два года, признаков отказа техники не выявлено. Как не было и внешнего воздействия на самолет (обледенение, сильный ветер, который мог «сбить» самолет при заходе на посадку, и т. д.). В самолете был достаточный запас топлива (4967 килограммов). Перед полетом командир воздушного судна отдыхал в гостинице в течение суток, второй пилот - в течение 4 суток дома.
- Катастрофа самолета CRJ-200 произошла при реализации принятого экипажем решения по уходу на второй круг, в инструментальных метеоусловиях, без возможности визуального контакта с наземными ориентирами (вертикальная видимость в тумане не превышала 40 м), необходимость которого была вызвана несоответствием фактических метеоусловий минимуму экипажа для выполнения посадки. В результате отклонения руля высоты на пикирование самолет был переведен в интенсивное снижение и столкнулся с землей, - говорится в отчете МАК.
В отчете комиссии отмечено, что «однозначно определить причину перевода самолета на пикирование (вместо набора высоты) по имеющимся данным не представилось возможным».
- Наиболее вероятными факторами, которые привели к авиационному происшествию, явились: частичная потеря работоспособности пилотирующего летчика (командира воздушного судна), недостаточный уровень CRM в экипаже и нарушение принципа Fly-Navigate-Communicate, что проявилось в отвлечении внимания второго пилота на ведение внешней радиосвязи и отсутствии контроля параметров полета по приборам, - отмечается в отчете МАК.
По данным расследования, командир воздушного судна выполнял полеты без реабилитационного периода после перенесенной операции и без оценки его состояния здоровья врачебной летной экспертной комиссией (ВЛЭК).
В отчете отмечается, что командир воздушного судна страдал хронической ишемической болезнью сердца. Подобная патология способна проявиться в таких клинических формах, как внезапная коронарная смерть, стенокардия, инфаркт миокарда. На основании судебно-медицинской экспертизы установлено, что к моменту столкновения самолета с землей «капитан воздушного судна находился на своем рабочем месте, но активного участия в управлении самолетом не принимал». Это могло быть связано с внезапной потерей работоспособности вследствие обострения хронической ишемической болезни сердца.
Кроме того, из медкарты командира воздушного судна следует, что с 28 ноября по 4 декабря 2012 года он находился в больнице, где ему была сделана операция. После хирургического вмешательства он должен был пройти курс реабилитации в течение трех месяцев. Однако уже через месяц - в январе 2013 года - пилот выполнял полеты, скрыв перенесенную операцию.
Кроме того, к числу вероятных факторов происшествия комиссия отнесла «повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа, связанное с неоправдавшимися ожиданиями об улучшении метеоусловий к моменту выполнения посадки» и невыполнение требований к медицинскому освидетельствованию летного состава.
МАК также предоставил ряд рекомендаций авиационным властям Казахстана по повышению безопасности полетов. Среди них - изучение материалов расследования с летным составом авиакомпаний, разработка мер о передаче ВЛЭК сведений о перенесенных заболеваниях и операциях летного состава, внедрение программ подготовки на основе имеющихся данных о катастрофе.
Справка «КП»
CrewResourceManagement (CRM) - управление возможностями экипажа - методика обучения персонала в таких сферах деятельности, в которых человеческая ошибка может привести к катастрофе. CRM акцентируется не на технических знаниях, а на взаимоотношении членов команды или экипажа в одной кабине, включая лидерство и принятие решений.
Юлия Нитченко. Астана
